Что такое осмолярность детской смеси. Каким составом должна обладать детская смесь? Перевод на искусственное вскармливание

При выборе детских смесей необходимо тщательно изучать этикетку, надпись на банке (коробке) о составе и табличку компонентов. Обращать внимание на:

Белки
Углеводы
Жиры
Осмолярность

Вначале смесь дают начиная с небольших количеств и доводят до полного объема за 5-7 дней при отсутствии признаков непереносимости (отсутствие аллергических проявлений, срыгиваний, запоров, поносов).

1. Для здоровых детей самого раннего возраста лучше использовать смеси с более низким содержанием белка — в пределах 1,2—1,5 г в 100 мл жидкого продукта. Чем выше количество белка, тем больше идет нагрузка на незрелые почки ребенка, на его кишечник.

Современные смеси должны быть обогащены а-лактальбумином (понижение белка в смеси, т.е. чем ниже белок, тем больше а-лактальбумина), это дает приближенный аминокислотный состав к грудному молоку и бифидогенный эффект. В грудном молоке а-лактальбумина до 80%.

2. Важный аспект - соотношение сывороточных белков и казеина . Большое значение для малыша имеет белковый компонент заменителей грудного молока. В большинстве адаптированных смесей он представлен белками молочной сыворотки (доминирующими в женском молоке) и казеином (основным белком коровьего молока) в соотношении 60:40; 70:30; 80:20 (50:50 допустимо). Сывороточные белки должны преобладать над казеиновыми.

Сывороточные белки образуют в желудке ребенка более нежный сгусток, чем казеин, что обеспечивает более высокую степень усвоения молока. Группа адаптированных молочных смесей, в которых доминирует белок коровьего молока — казеин (его доля составляет 80%), носит название казеиновых формул.

Белковый (аминокислотный) состав так называемых «сывороточных» смесей более приближен к материнскому молоку, чем «казеиновых» смесей.

Так как на стадии кормления грудью соотношение сывороточных белков и казеина в материнском молоке составляет в среднем 60% на 40%, то в идеале и в смесях они должны соотноситься так же. При таком соотношении сывороточных белков и казеина несварения последнего, как от коровьего молока, у ребенка не будет.

3. Углеводный компонент смеси. Единственным источником углеводов во всех видах молока является молочный сахар — лактоза. Этот углевод содержится только в молоке и нигде более не встречается. Гидролитическое расщепление лактозы в кишечнике протекает замедленно, в связи с чем поступление лактозы не вызывает интенсивного брожения. Поступление лактозы в кишечник нормализует состав полезной кишечной микрофлоры. Поэтому в качественном продукте для кормления здоровых детей заменителем сахара должны быть не сахароза (может привести к расстройству стула, кишечным коликам), фруктоза или глюкоза, а лактоза, составляющая важнейший компонент грудного молока, и, возможно, декстринмальтоза (за счет ее дополнения производители добиваются снижения осмолярности смеси (что такое осмолярность см. в конце статьи)), добавление которой оправдано, т.к. в первом полугодии жизни детей часто имеет быть место ферментные недостаточности, в том числе и лактазная.

Если вы посмотрите на состав адаптированных молочных смесей, предназначенных для искусственного вскармливания здоровых детей, то увидите, что большая часть из них, действительно, иных углеводов, кроме лактозы, не содержит. Однако следует отметить, что дети ослабленные, родившиеся недоношенными или с низкой массой тела могут испытывать затруднения с перевариванием лактозы: у них возникает вздутие живота, стул становится пенистым и разжиженным. Для таких детей следует выбирать смеси с меньшим содержанием лактозы.

Содержание лактозы, приближающееся к ее содержанию в полноценном женском молоке, т. е. 6,5-7,5 (по др. источникам 5,6-8,3) г/100 мл.

4. Необходимо обращать внимание на содержание в смеси жира — важнейшего источника энергии для грудного ребенка. Наиболее оптимальным является его количество в пределах 3,4—3,6 г в 100 мл восстановленной смеси. Или не менее

3,3 г и не более 6 г на 100 ккал .

Многие дети плохо переносят смеси с большим количеством жира. У них затрудняется пищеварение, стул может стать частым и жидким. Смеси с высоким содержанием жира показаны детям ослабленным, с недостаточными темпами нарастания массы тела.

Хорошо если в смеси есть DHA и ARA - влияют на иммунный ответ, отвечают за развитие сетчатки глаза и клеток мозга.

Для правильного роста и развития ребенка две важнейшие полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) — линолевая (не менее 300 мг на 100 ккал ) и линоленовая, должны обязательно присутствовать в продуктах детского питания. Незаменимость линолевой кислоты была признана очень давно. Она необходима для синтеза белка мембран клеток головного мозга. В женском молоке ее содержание составляет 15%, а в заменителях молока рекомендуется не менее 10%. Важно также соотношение линолевой кислоты к линоленовой (не ниже 8,8). Полиненасыщенные жирные кислоты содержатся только в растительных жирах. Поэтому заменители грудного молока могут содержать растительное сырье или даже готовиться на его основе. Особенно часто для этого используют сою и растительные масла (подсолнечное, кукурузное, соевое, рапсовое, кокосовое, пальмовое).

Назначать ребенку смесь для искусственного вскармливания должен только врач. Но и мамам не помешает знать, чем же они кормят своих малышей.

Сегодня смеси для искусственного вскармливания детей - это высокотехнологичные продукты, и назначать их ребенку должен только врач. Но и мамам не помешает знать, чем же они кормят своих малышей.

Они такие разные!

Все смеси для детского питания разделяются на адаптированные, частично адаптированные и неадаптированные. Кроме того, существует и масса других классификаций - это сухие и жидкие (готовые к употреблению), пресные и кислые (кисломолочные), обычные, лечебно-профилактические и лечебные. Также у многих фирм-производителей существует возрастная градация:
для новорожденных детей, в том числе недоношенных, детей с задержкой внутриутробного развития выпускаются «нулевые» или смеси с приставкой «Пре»;
стартовые, или «единички», с градацией для детей с рождения до полугода;
последующие - с полугода до года и старше, так называемые «двоечки» (6-12 месяцев) и «троечки» (старше 10-12 месяцев);
и неградационные (с рождения до года).

Стартовые и последующие смеси отличаются количеством белка, растительных жиров, лактозы (молочного сахара), витаминов и минеральных веществ. Кроме того, они отличаются по калорийности и осмолярности (количеству кислотных и щелочных оснований, необходимых для нормальной работы почек). Например, в 100 г смеси «Хипп-1» содержится 73 ккал, а осмолярность составляет 241 мОс-моль/л, в то время как в 100 г смеси «Хипп-2» содержится 78 ккал, а ее осмолярность - 320 мОсмоль/л. Такие изменения в составе смесей подстраиваются под динамику изменений состава грудного молока, под меняющиеся с возрастом потребности крохи.

К адаптированным смесям относятся несколько групп.

Первая группа - высоко адаптированные смеси:

пресные - «Беллакт-1», «ПреХипп», «Хипп-1», «Пулева-1», «Нутрилон-1», «Нутрилон Ом-нео», «Пикомил-1», «Хайнц», «Энфамил-1», «СМА», «Галлия-1», «Туттели», «Пиллти», «Фрисолак с нуклеотидами», «Мамекс Плюс», «Семпер Бэби-1», «АГУ-1», «Нан», «Нутрилак 0-6», «Хумана-1».

кисломолочные - «Нан кисломолочный». Эти смеси являются наилучшими для ребенка пер-вого полугодия жизни. Достаточно хорошо приближены по составу к женскому молоку смеси «Алеся», «Тонус», «Нутрилак».

В питании младенца, лишенного материнского молока, должны использоваться именно эти адаптированные смеси, максимально приближенные по своему составу к женскому молоку. Они содержат все необходимые питательные вещества и безопасны в плане перегрузки печени и почек избытком солей и белка. Серьезным недостатком этих продуктов является отсутствие защитных (иммунобиологических) свойств.

Вторая группа называется последующими смесями, они менее адаптированы, к ним относятся пресные - «Беллакт-2», «Нан 6-12», «Хипп-2», «Семпер Беби-2», «Нутрилон-2», «Галлия-2», «АГУ-2»; кисломолочные - «Нан 6-12 с бифидобактериями». Эти смеси являются наилучшими для ребенка второго полугодия жизни. Количество белка, а также калорийность этих смесей выше, чем в стартовых. Кроме того, данный вид смесей обогащен железом, а также витаминами и минералами, необходимыми для роста и развития.

Следующие пресные смеси - «Симилак», «Нестожен», «Импресс» и кисломолочные - «Лакто-фидус», «Агуша» являются менее адаптированными и выбираются, только если не подходит предыдущая группа.

А вот пресные смеси «Малютка», «Малыш», «Виталакт», «Аптамил», «Милумил», «Милазан», «Солнышко» и кисломолочные ацидофильная «Малютка», «Бифилин», «Тонус», «Бифидобакт» являются частично адаптированными смесями. Поэтому выбираются только при невозможности кормить адаптированными смесями.

Существует еще группа неадаптированных смесей для детей - это пресные смеси, а точнее молоко стерилизованное, молоко витаминизированное и кисломолочные смеси, к которым относятся био-кефир, бифитат, биолакт, ацидолакт, «Тотошка-2», «Эвита», «Нарине». В питании детей на современном этапе они должны использоваться только в чрезвычайных ситуациях.

Как молочные смеси стараются приблизить по составу к женскому молоку?

В производстве адаптированных смесей используют коровье молоко, реже козье. Процесс адаптации коровьего молока в составе смеси включает снижение количества белка, уменьшение количества солей кальция. Также в молоке меняют жировой компонент - из него убирают тугоплавкие жирные кислоты, дополнительно вводят незаменимые жирные кислоты омега-3 и омега-6. Углеводный компонент меняют за счет повышения содержания углеводов лактозы (молочного сахара) и декстринмальтозы - они способствуют росту полезной микрофлоры кишечника, особенно бифидобактерий.

Расскажем подробнее, как это делается.

Для здоровья младенца важно, чтобы смесь содержала полноценный белок с набором незаменимых аминокислот. Современные высоко адаптированные заменители грудного молока должны содержать аминокислоту таурин, которая недостаточно синтезируется в организме ребенка, но необходима для нормального развития - созревания головного мозга и сетчатки глаз. Очень хорошо, если смесь содержит нуклеотиды, которые активируют лимфоциты младенца, способствуют становлению функций кишечника, росту бифидобактерий, абсорбции железа в кишечнике (смеси «НАН», «НАЛ безлактозный», «Фрисолак», «Мамекс Плюс», «СМА», «Нэнни», «Энфамил», «Симилак формула плюс 1-2»).

Следует выделить смеси с улучшенным белковым компонентом - «НАН» и «Мамекс Плюс». В них 70% белкового компонента представлено модифицированной фракцией сывороточных белков, аминокислотный состав приближен к грудному молоку. Эти смеси значительно снижают метаболическую нагрузку на почки ребенка, содержат нуклеотиды и микроэлемент селен (подробнее о нем читайте ниже).

Также ребенку в процессе роста и развития нужна энергия, а значительная ее часть организмом извлекается из расщепления жиров. Некоторые необходимые для здоровья жирные кислоты не могут быть синтезированы в организме ребенка.

Их пищевым источником служат растительные масла: для среднецепочечных жирных кислот - кокосовое, для линолевой - подсолнечное и кукурузное, для линоленовой - соевое, для длинноцепочечных - льняное масло. Растительные масла добавляют в смеси, тем самым обеспечивается приближение состава жирных кислот молочной смеси к составу жирных кислот женского молока.

Соотношение длинноцепочечных жирных кислот серии омега-6 и омега-3 в смесях для первого полугодия жизни должно быть 15:1, а для второго полугодия жизни - 10:1. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь должны быть введены:
природные эмульгаторы (лецитин, моно- и диглицериды), которые способствуют лучшему «растворению» жиров в кишечнике;
карнитин - витаминоподобное соединение, улучшающее окисление жиров в тканях ребенка;
а также фосфолипиды, являющиеся структурными элементами биологических мембран и обеспечивающие равномерную эвакуацию пищи из желудка, моторику кишечника, отток желчи.

Собственный жир коровьего молока, представленный преимущественно тугоплавкими жирными кислотами, частично или полностью экстрагируется.

В смеси, правильно сбалансированной по жиру, особенно нуждаются дети, в анамнезе которых есть случаи сердечно-сосудистых катастроф у родственников. Для них должны быть подобраны смеси на основе обезжиренного коровьего молока с добавлением растительных масел, из которых лучшим является кокосовое. Примером таких смесей являются «НАН», «Нутрилак», «Хипп», «Симилак», «Энфамил», «Нутрилон», «Веби», «Галлия», «Мамекс плюс».

Смеси, обогащенные среднецепочечными триглицеридами (СЦТ), предназначены для детей с синдромом нарушенного кишечного всасывания, заболеваниями поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей, когда нарушены процессы расщепления и всасывания жиров в тонком кишечнике. СЦТ могут всасываться непосредственно в кровь, минуя лимфатическую систему и не требуя при этом эмульгирования. Пример такой специализированной смеси - «Портаген», она содержит все необходимые нутриенты, а в качестве источника жира - среднецепочечные триглицериды, составляющие более 80% общего жира. СЦТ входят в состав специализированных смесей на основе гидролизатов белка («Алфаре», «Нутрилон Пепти-ТСЦ», «Прегестемил», «Нутрилон Омнео»), которые предназначены для питания младенцев с пищевой аллергией.

При запорах желательны смеси, содержащие жировой компонент, обогащенный пальмитиновой кислотой в особой позиции, способствующие образованию мягкого переваренного стула, близкого по консистенции к таковому при грудном вскармливании (смеси «Нан», «Нан кисломолочный», «Нестожен»).

Углеводы в адаптированных смесях помимо энергетической функции должны способствовать развитию физиологической микрофлоры в кишечнике. Так, лактоза способствует всасыванию кальция и обладает бифидогенным действием, т.е. поддерживает рост бифидобактерий, снижает рН в толстом кишечнике. Нередко лактозу сочетают с низкомолекулярным полимером глюкозы - декстринмальтозой, которая всасывается медленнее, чем лактоза, вызывая замедленное нарастание гликемии. Вследствие этого чувство голода возникает у младенцев позднее, отсюда - спокойное поведение между кормлениями и возможность удлинения интервалов между ними. Вместо декстринмальтозы в смесь могут вводиться солодовый экстракт или патока.

Для того чтобы способствовать правильному формированию бифидофлоры у детей, находящихся на искусственном вскармливании, разработана смесь пребиотических волокон (олигосахаридов), которая по своему составу и свойствам воспроизводит пребиотический эффект олигосахаридов грудного молока. Пребиотические волокна благотворно влияют на формирование стула, делая его более мягким, предупреждая появление запоров. Таким эффектом обладают смеси «Нутрилон Омнео», «Сэмпер Бифидус», «Мамекс», что позволяет использовать эти смеси для младенцев с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (колики, метеоризм), симптомами частичной лактазной недостаточности, после кишечных инфекций.

При искусственном вскармливании существует проблема перекорма детей углеводами, что ведет к избыточной массе тела, снижению иммунитета, аллергизации, повышает нагрузку на поджелудочную железу ребенка. Поэтому важным требованием к современным адаптированным смесям является содержание в них олигосахаридов («Мамекс Плюс», «Нутрилон Омнео»), а также ограничение углеводов, содержание которых не должно быть выше 12 г на 100 ккал. Примером таких смесей являются «Нан», «Нутрилак», «МамексПлюс», «Галлия», «Нутрилон», «Хипп пре или 1».

Вторая проблема, связанная с углеводами, - лактазная недостаточность, которая довольно часто встречается у незрелых, недоношенных детей, перенесших гипоксию. При такой транзиторной лактазной недостаточности, обусловленной незрелостью, желательно вскармливать ребенка смесями со сниженным содержанием лактозы - низколактозными, а если дефицит лактазы выраженный (у ребенка вздутие живота, беспокойство, крик, частый жидкий стул с обилием газов) - безлактозными.

Хуже адаптированы по составу белка казеиновые смеси. Они готовятся из сухого коровьего мо-лока без добавления деминерализованной молочной сыворотки. Основной белковый компонент их представлен тяжело перевариваемым казеином.

В частично адаптированных смесях («Малютка», «Малыш», «Аптамил», «Виталакт», «Милу-мил», «Мияазат, «Солнышко» и др.) отсутствует молочная сыворотка и не полно сбалансирован жирно-кислотный состав, а в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но также обычный сахар и крахмал.

Какие витамины и минералы должны содержать молочные смеси?

Любой адаптированный заменитель грудного молока, согласно рекомендациям Комиссии Codex Alimentarius ФАО/ВОЗ, должен содержать как минимум 11 минеральных веществ - кальций, калий, магний, фосфор, марганец, железо, медь, цинк, йод, натрий, хлориды. Существуют смеси, в которых дополнительно имеются еще фтор, хром, молибден, селен.

Также в состав адаптированных смесей, согласно рекомендациям той же комиссии, должно быть внесено15 витаминов, в том числе А, Е, К, В, С, В, фолиевая кислота, биотин, холин, инозитол, ниацин.

В связи с этим при искусственном вскармливании адаптированными смесями детям не следует дополнительно назначать витамины, в том числе витамин Д и минеральные добавки.

Большое значение имеет наличие в адаптированных смесях физиологического соотношения кальция и фосфора примерно 2:1 (как в грудном молоке). Это способствует хорошему всасыванию данных микроэлементов, что необходимо для роста костной ткани, зубов, для обмена веществ у младенца.

Важна коррекция адаптированных смесей железом. Среднее содержание железа в современных адаптированных смесях составляет 0,7–0,8 мг в 100 мл правильно приготовленной смеси. Такой уровень железа имеют смеси «Нан», «Нан кисломолочный», «Нестожен», «Хипп 1 и 2», «Фрисолак», «Нутрилак 0-12», «Нутрилон-1», «Хумана 1», «Сэмпер Бэби-1», «Хайнц». Этот уровень железа в смесях является предпочтительным, особенно в первое полугодие жизни ребенка, так как повышенное потребление железа может оказывать негативное влияние на всасывание других микроэлементов.

Дело в том, что до 3-месячного возраста кроветворение у ребенка происходит за счет запасов эн-догенного (собственного) железа. Не всосавшееся железо повышает жизнедеятельность грамотрица-тельной условно-патогенной микрофлоры, поэтому до 4 месяцев жизни детям не рекомендуется назначение смесей, обогащенных железом.

Для детей с риском возникновения анемии существуют специальные адаптированные смеси, обогащенные железом (до 1,0-1,2 мг в 100 мл смеси) - это «Галлия 2», «Лери1», «СМА с железом», «Симилак с железом», «Энфамил с железом».

В современных смесях металлокомплексы не связаны с лактоферрином, поэтому всасываются хуже, чем из молока мамы. В настоящее время планируется выпуск смесей с лактоферрином, который улучшит всасывание железа из смеси.

В питании детей второго полугодия предпочтительнее использовать последующие формулы - № 2 с более высоким содержанием железа: 1,1-1,4 мг на 100 мл готовой смеси.

При выборе смеси для искусственного вскармливания в йоддефицитных районах и в неблагополучных экологических условиях необходимо учитывать содержание в них йода. Известно, что микроэлемент йод - это важнейший «нутриент интеллекта». Он является составной частью гормонов, выра-батываемых щитовидной железой. Эти гормоны регулируют созревание центральной нервной системы ребенка первого года жизни. Согласно современным исследованиям, малыш первых 6 месяцев жизни должен получить до 110 мкг йода в сутки, во втором полугодии - около 130 мкг. Наибольшее количество йода (более 100 мкг/л готового продукта) содержат смеси «Нан», «Нестожен», «Нан кисломолочный», «Нан 6-12», «Энфамил», «СМА», «Фрисолак», «Нутрилон». Указанные смеси неплохо сбалан-сированы по цинку, марганцу и другим микроэлементам.

Отечественные смеси «Нутрилак» содержат йод (65-74 мкг/л готового продукта) в недостаточном количестве, а смесь «Винни» входит в группу самых низкодозированных по йоду. Детям второго полугодия жизни необходимо учитывать содержание йода в продуктах прикорма различного производства. Для детей с 6 месяцев компания «Нестле» производит смесь «Нан 6-12 с бифидобактериями» с содержанием йода 140 мкг/л.

Важно учитывать содержание в смеси незаменимого микроэлемента - селена, который вместе с йодом и железом способствует развитию интеллекта, памяти, участвует в антиоксидантной защите организма. Селен снижает риск развития вирусных и бактериальных инфекций, злокачественных новообразований, дистрофии миокарда, снижения выработки гормонов щитовидной железы, нарушения функции печени. Смеси, содержащие селен: «Нан», «Пре-Нан», «Нутрилак», «Нутрилон», «Мамекс Плюс».

При искусственном вскармливании ребенок нуждается в дополнительной жидкости. Между кормлениями его необходимо поить кипяченой водой, лучше для этого пользоваться детской водой. Суточный объем жидкости в целом равен объему одного кормления плюс 10 мл. В жаркое время года при диспепсических расстройствах, повышении температуры у младенца объем жидкости должен быть увеличен.

Чем отличаются кисломолочные смеси?

В питании детей, лишенных материнского молока, должны быть смеси, содержащие пре- и про-биотики. Под пробиотиками понимают различные виды живых микроорганизмов, оказывающих положительное влияние на здоровье человека путем нормализации кишечного микробиоценоза. Пребиотики - это избирательные соединения, способствующие росту микроорганизмов-пробиотиков. Один из вариантов таких продуктов - кисломолочные смеси.

В кисломолочных смесях содержится молочная кислота, которая способствует нежному створаживанию белка, лучшему усвоению жира, образованию витаминов группы В и С. Кисломолочные смеси медленно эвакуируются из желудка, повышают секрецию желудочно-кишечного тракта, легче перевариваются, уменьшают брожение в кишечнике, способствуют нормализации микрофлоры ки-шечника, подавляя и вытесняя болезнетворные микробы. Кисломолочные смеси рекомендуются при пищевой непереносимости и пищевой аллергии к белкам коровьего молока, первичной и вторичной лактазной недостаточности, при нарушениях двигательной функции кишечника (диарея и запоры), кишечных инфекциях и др.

Предпочтение нужно отдавать жидким кисломолочным адаптированным смесям - «Агуша-1 кисломолочная» и «Агуша-2 кисломолочная». Но есть и сухие адаптированные кисломолочные смеси. Так, молочная смесь «Галлия Лактофидус» с бифидобактериями и лактазой имеет биологическое подкисление и предназначена для вскармливания детей с рождения до 1 года. Смесь высоко адаптирован-ная, содержит полноценные белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины, обогащена таурином, карнитином, содержит олигосахара, т.е. все необходимые ингредиенты для нормального развития младенца. Применение такой смеси рекомендуется при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта (колики, запоры, метеоризм, срыгивания), частичной лактазной недостаточности, дисбиозе кишечника. При разведении водой смесь приобретает вид мелкодисперсной взвеси. Это нор-мально и связано с процессом сквашивания молока.

Хорошей лечебно-профилактической смесью является «Нан кисломолочный», который может использоваться с рождения. Детям с 6 месяцев до 1 года для профилактики и лечения дисбактериоза можно использовать адаптированные смеси с бифидумбактериями «Нан 6-12», «Нутрилак Бифи», «Семпер-бифидус», обладающие бифидогенными свойствами.

Парецкая Алена,
врач-педиатр, член Ассоциации консультантов
по естественному вскармливанию, член ассоциации МАКМАХ,
специалист по питанию детей раннего возраста.

Резюме

Среди неонатологов распространено мнение, что повышенная осмоляльность продуктов энтерального питания для недоношенных детей повышает частоту развития дискинезии желудочно-кишечного тракта и некротизирующего энтероколита (НЭК). В основу появления этого убеждения легли исследования L. Book и T. SantuLLi, опубликованные в 1975 г. Полученные в ходе данных исследований результаты о связи гиперосмоляльного питания и НЭК многократно цитируются с середины 1970-х гг., несмотря на то, что осмоляльность изучаемого питания в соответствующих исследованиях превышала 500 мОсм/кг. В настоящее время ни одна формула для недоношенных или обогатитель грудного молока не имеет таких высоких показателей осмоляльности. В данной статье проведен анализ публикаций, посвященных взаимосвязи энтерального питания с его переносимостью и риском развития НЭК. На основании проанализированных источников литературы убедительных данных о связи гиперосмоляльного питания и его непереносимости, а также риска развития НЭК не выявлено. В настоящее время безопасный уровень осмоляльности энтерального питания находится в пределах 300-450 мОсм/кг.

Ключевые слова: осмоляльность, осмолярность, недоношенные, энтеральное вскармливание, непереносимость питания, некротизирующий энтероколит

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6. № 4. С. 63-69. doi: 10.24411/2308-2402-2018-14007

Благодаря развитию медицинских технологий, фармакотерапии и прогрессу при оказании перинатальной помощи в XXI в. выживаемость недоношенных детей значительно увеличилась. Но несмотря на большие успехи, достигнутые в области выхаживания таких детей, отдаленное развитие недоношенных по-прежнему находится под угрозой. В долгосрочной перспективе такие дети попадают в зону риска по развитию многих хронических заболеваний: сахарного диабета, гипертензии и др. . Известно, чем меньше срок гестации, тем выше вероятность развития отдаленных нарушений нейрокогнитивного развития . При этом развитие неврологических нарушений в будущем напрямую связано с недостаточной прибавкой массы тела и ростом в постнатальном периоде. В этой связи проблема адекватной нутритивной поддержки недоношенных актуальна как никогда. Вопрос осмоляльности энтерального питания по праву можно назвать краеугольным камнем в выхаживании недоношенных детей. Необходимость небольшим объемом питания обеспечить все потребности недоношенного ребенка определяет высокую концентрацию нутриентов и калорийность обогащенного грудного молока и формул, что, в свою очередь, делает их осмоляльность выше необогащенного зрелого грудного молока.

Среди врачей-неонатологов широко распространено исторически сложившееся мнение о том, что повышенная осмоляльность питания ассоциируется с его плохой переносимостью, а также с риском развития некротизирующего энтероколита (НЭК). Такая позиция иногда становится причиной отказа от обогащения грудного молока или задержки начала энтерального питания. Нужно отметить, что опасения по поводу высокой осмоляльности энтерального питания относятся к особенностям неонатологической практики именно в Российской Федерации. Тем не менее убедительных доказательств, полученных в рандомизированных клинических исследованиях, в российских литературных источниках не опубликовано. Для того чтобы подтвердить существующую гипотезу о связи повышенной осмоляльности и НЭК или же развеять этот миф, был проведен анализ современных публикаций, посвященных исследованиям осмоляльности питания для недоношенных детей.

Осмоляльность и осмолярность

Некорректное использование медицинской терминологии может привести к неправильной интерпретации результатов. Поэтому для начала следует разграничить понятия осмоля ль ности и осмоля р ности. Оба показателя описывают количество растворенных частиц в растворе. Осмоля р ность показывает концентрацию растворенного вещества в осмолях на 1 л растворителя (мОсм/л). На этот показатель сильно влияют температура и давление, поэтому его довольно сложно адекватно измерить. Осмоля ль ность, которая показывает концентрацию растворенного вещества в 1 кг растворителя (мОсм/кг воды), не так сильно подвержена влиянию этих факторов и поэтому является более предпочтительным показателем для измерения .

Осмоляльность зависит от осмотически активных частиц, растворенных в растворе. Если говорить об осмоляльности молока или его заменителей, эти частицы представляют собой электролиты, олиго- и моносахариды, аминокислоты и жирные кислоты. К веществам, повышающим осмоляльность, относят моно- и дисахариды, минералы, электролиты, аминокислоты, гидролизованный белок и среднецепочечные триглицериды .

Таким образом, осмоля р ность и осмоляль ность - это совершенно разные показатели, которые, однако, часто в литературе заменяют друг друга, что приводит к искажению информации.

Осмоляльность зрелого грудного молока близка к осмоляльности сыворотки крови и варьирует от 280 до 310 мОсм/кг в зависимости от степени гидратации матери. Гиперосмолярными называются растворы с осмоляльностью выше осмоляльности сыворотки крови (285-295 мОсм/кг).

Для измерения осмоляльности используется осмометр, принцип действия которого основан на измерении понижения температуры замерзания раствора (чем больше растворенного вещества в растворе, тем ниже точка замерзания). Ограничивает лабораторное измерение осмоляльности тот факт, что некоторые вещества создают осмотический градиент in vivo , а некоторые нет. Например, витамины и некоторые лекарства используют переносчики для прохождения через полупроницаемые мембраны и поэтому не создают осмолярный градиент в живом организме, однако повышают осмоляльность при лабораторном измерении. В связи с этим измерение осмоляльности в лаборатории не всегда отражает то, что действительно происходит в организме человека .

Безопасный уровень осмоляльности питания для недоношенных детей

В настоящее время верхняя граница допустимой осмоляльности питания для недоношенных детей четко не определена. Современные международные рекомендации по вскармливанию недоношенных детей не регламентируют допустимые границы осмоляльности/осмолярности питания . Основным стандартом, определяющим норму осмоляльности для недоношенных во всем мире, являются

рекомендации Американской академии педиатров (ААП) 1976 г. Эти рекомендации были разработаны для здоровых доношенных детей и установили верхнюю границу осмолярности для начальных смесей в 400 мОсм/л, что приблизительно соответствует осмоляльности 450 мОсм/кг. Эксперты ААП заключили, что превышение этого уровня осмоляльности может способствовать развитию НЭК [ 8 ]. Данное заявление основывается скорее на исторически сложившемся мнении, а не на убедительной доказательной базе. Тем не менее эти рекомендации являются ориентиром для неонатологов и производителей детских смесей во всем мире.

Утверждение о влиянии гиперосмоляльного питания на развитие НЭК базируется на 2 исследованиях 1970-х гг. Первое исследование было проведено T. SantuLLi и соавт. в 1975 г. и часто цитируется в литературе как доказательство связи НЭК и прямого повреждения слизистой оболочки кишечника . Авторы проанализировали 64 случая развития НЭК у новорожденных. Важно отметить, что группа детей была коморбидной и включала новорожденных, в том числе недоношенных с экстремально низкой массой тела, а также детей с трисомией и синдромом гипоплазии левых отделов сердца. Группа доношенных детей с развившимся НЭК получала заменитель грудного молока с осмолярностью 750 мОсм/л. При этом в заключение статьи T. SantuLLi и соавт. утверждают, что непрямое повреждение слизистой оболочки, в основе которого лежит мезентериальная ишемия в ответ на перинатальный стресс, является более важным фактором, чем прямое повреждение (за счет гиперосмолярного питания). Несмотря на это, данная статья легла в основу стандартов по осмолярности, выпущенных ААП в 1976 г.

Во втором исследовании (L. Book и соавт., 1975) обследовали 16 недоношенных детей c массой тела <1200 г [ 10 ]. Согласно рандомизации, эти дети получали либо стандартную смесь для недоношенных с цельным коровьим белком, либо элементную смесь. Цель исследования состояла в изучении эффективности питания и выявлении частоты развития НЭК. У 7 (87,5%) из 8 детей, получавших элементную смесь, и у 2 (25%) из 8 младенцев, получавших стандартную смесь, был диагностирован НЭК. Данное исследование имело ряд серьезных ограничений. Во-первых, оно было проведено на крайне маленькой выборке - всего 16 детей. А во-вторых, как и в исследовании Т. SantuLLi и соавт., изучаемая элементная формула имела очень высокую осмолярность - 650 мОсм/л, в то время как осмолярность стандартной смеси для недоношенных составляла 359 мОсм/л.

Эти исследования часто цитируются в современной литературе, но ни одно из них не демонстрирует достоверных данных, доказывающих связь между осмоляльностью и развитием НЭК. Следует учитывать неоднородность исследуемых популяций, включая пероральное применение лекарственных препаратов во время исследований. Данные исследования имеют методологические нарушения, и в обоих случаях осмоляльность питания превышала 500 мОсм/кг. В настоящее время ни одна формула для недоношенных или обогатитель не имеет таких высоких показателей осмолярности/ осмоляльности.

Современный взгляд на связь осмоляльности питания и развития НЭК подробно описан в статье F. Pearson и соавт. (2013), в которой проанализированы основные исследования, посвященные данной проблеме. Авторы утверждают, что доказательства причинно-следственной связи между осмоляльностью питания и развитием НЭК отсутствуют. Ни одно исследование не показало прямого повреждения слизистой оболочки кишечника в ответ на гиперосмолярное питание, а у всех доступных современных смесей осмоляльность не превышает 450 мОсм/кг .

Осмоляльность обогащенного грудного молока

Не вызывает сомнения, что после добавления фортификаторов осмоляльность грудного молока повышается . Согласно исследованию W. Janjindamai и соавт. (2006), наибольший прирост осмоляльности отмечается через 10 мин после обогащения, а в дальнейшем, вплоть до 24 ч, осмоляльность значимо не меняется . В своей работе М. de Curtis и соавт. отметили, что повышение осмоляльности обогащенного молока, вероятно, связано с действием амилазы грудного молока, которая гидролизует декстрин, содержащийся в обогатителе . Несмотря на значительное повышение осмоляльности грудного молока после его обогащения, во всех исследуемых образцах этот показатель не превышал 450 мОсм/кг даже спустя 24 ч после обогащения и находился в пределах границ, рекомендуемых ААП.

Опубликовано несколько работ, сравнивающих переносимость обогатителей грудного молока с различной осмоляльностью. В исследовании Н. Kanmaz и соавт. (2013) изучали эффекты различных доз обогатителя грудного молока на показатели роста и метаболический ответ у недоношенных детей. В том числе оценивали переносимость обогатителей с осмолярностью 340, 360 и 380 мОсм/л. При оценке пищевой переносимости, остаточного объема питания, вздутия живота, частоты стула значимых различий между группами не обнаружено. Только у 1 ребенка из группы умеренного обогащения (обогатитель с осмолярностью 360 мОсм/л) был диагностирован НЭК .

Исследование J. Kim и соавт. (2015) показало, что в группе детей, получавших новый обогатитель с осмоляльностью 450 мОсм/л, доля детей, которым был отменен обогатитель из-за непереносимости питания, была меньше по сравнению со стандартным фортификатором с осмоляльностью 385 мОсм/л (2 vs 10 %, p =0,048). Частота подтвержденного НЭК была низкая в обеих группах, при этом доля детей с НЭК была ниже в группе обогатителя с более высокой осмоляльностью (1,5 vs 3,2%) .

Похожие результаты были получены в работе P. Singh (2017): не выявлено различий по частоте развития непереносимости питания между группами, получающими обогатители с различной осмоляльностью 378,40±34,4, 419,73±30,65 и 451,20±39,18 мОсм/кг. Эпизодов развития НЭК не зарегистрировано ни в одной группе .

Интересные данные получены в исследовании М. Thoene и соавт. (2016) . Частота возникновения НЭК была значительно выше в группе детей, получавших жидкий обогатитель с наименьшей осмоляльностью (13 vs 0%, p =0,0056). Авторы исследования заключили: данные результаты могут свидетельствовать о том, что не осмоляльность, а состав обогатителя может влиять на частоту развития НЭК. В исследовании G.M. Chan (2003) было показано снижение антимикробного действия грудного молока в отношении роста E. coli, Staphylococcus, Enterobacter и Streptococcus при добавлении обогатителя грудного молока с высоким содержанием железа по сравнению с обогатителем с низким содержанием железа. В исследовании Т. Erickson показано снижение содержания лейкоцитов на 76% в грудном молоке, "подкисленном" до pH 4,5, что могло снижать его защитные свойства. Таким образом, возможно, именно высокое содержание железа и кислотность обогатителя повысили восприимчивость недоношенных детей к инфекциям, что могло способствовать развитию НЭК.

Авторы Кохрановского обзора 2016 г., включившего 11 рандомизированных контролируемых исследований, также подтвердили, что несмотря на низкий уровень доказательности в силу применяемых методов рандомизации и отсутствия заслепления, обогащение грудного молока не повышает частоту развития НЭК (относительный риск 1,57, 95% доверительный интервал 0,76-3,23) .

Влияние осмоляльности питания на скорость эвакуации пиши из желудка у недоношенных детей

Большинство исследований, изучавших влияние осмоляльности питания на скорость эвакуации пищи из желудка, не подтвердили наличие связи между ними. Так, в исследовании М. Siegel (1982) не удалось обнаружить влияние осмоляльности питания на скорость эвакуации пищи из желудка. В данном исследовании сравнивали 2 смеси с осмоляльностью 279 и 448 мОсм/л. Смеси отличались только по углеводному компоненту: смесь с осмоляльностью 279 мОсм/л содержала дисахарид сахарозу (6,4 г/100 мл), а смесь с осмоляльностью 448 мОсм/л содержала моносахарид глюкозу (6,4 г/100 мл). Скорость опорожнения желудка между группами не различалась. Таким образом, авторы заключили, что осмотическая нагрузка питания не оказывает значительного влияния на скорость опорожнения желудка у недоношенных детей [ 21 ].

Согласно результатам исследования А. Ramirez (2006), изменение осмоляльности (150 vs 310 мОсм/л), объема (10 vs 20 мл/кг) и калорийности питания (5, 10 или 20 ккал/30 мл) не оказывало влияния на скорость опорожнения желудка, но одновременное снижение осмоляльности и увеличение объема питания повышали скорость опорожнения желудка на 18% (р =0,035) .

Похожие результаты были получены в исследовании S. Yigit и соавт. (2008). Авторы заключили, что фортификация грудного молока не замедляет эвакуацию пищи из желудка и не оказывает клинически значимого влияния на пищевую непереносимость питания при использовании обогатителя в рекомендуемой дозировке .

Лактоза в питании недоношенных детей

Еще одной дискутабельной темой нутритивной поддержки в неонатологии считается уровень лактозы в формулах для недоношенных. Существует мнение, что уровень лактазы у недоношенных детей значительно снижен, поэтому высокий уровень лактозы может негативно сказаться на переносимости смеси.

Известно, что уровень лактазы начинает измеряться у плода с 10 - 12 -й недели гестации, но его экспрессия и активность остаются низкими до 24-й недели. После этого срока уровень лактазы начинает возрастать, вплоть до 34-й недели, когда ее активность достигает показателей доношенных детей . Таким образом, уровень и активность лактазы у недоношенных детей позволяют хорошо переваривать большую часть лактозы; около 35% лактозы ферментируется кишечной микробиотой в толстой кишке и служит естественным пребиотиком . Несмотря на то что грудное молоко для недоношенных содержит лактозу в концентрации 6,5-7,0 г на 100 мл, первичная недостаточность лактазы у недоношенных, детей на грудном вскармливании встречается очень редко .

R. Tsang и соавт. (2005) рекомендуют добавлять лактозу (как минимум 3,16 г/100 ккал) в питание недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Такое заключение базируется на том, что лактоза - это основной углеводный энергетический компонент грудного молока, оказывающий пребиотическое действие и способствующий всасыванию кальция. Данная рекомендация относится к вскармливанию всех детей, рожденных раньше срока, включая недоношенных после выписки из стационара вплоть до 4-6 мес.

Согласно рекомендациям ESPGHAN (2010) по энтеральному вскармливанию недоношенных детей, для ребенка с массой тела <1800 г суточная норма по углеводам составляет 10,5-12 г на 100ккал. Для того чтобы достичь такой концентрации углеводов на 100 ккал смеси со 100% лактозой в качестве источника углеводов, необходимо добавить 8,4-9,6 г лактозы на 100 мл смеси. Такой уровень лактозы значительно превышает уровень лактозы 6,5-7 г/100 мл в грудном молоке.

Учитывая сниженную экспрессию и активность лактозы у недоношенных детей с гестационным возрастом <34 нед, содержание лактозы в грудном молоке и ее более высокую осмотическую нагрузку, логично несколько снизить содержание лактозы в смесях для недоношенных по сравнению со стандартными базовыми смесями для доношенных детей. Тем не менее необоснованное снижение лактозы лишает недоношенного ребенка возможности получить все полезные свойства этого углевода, включая пребиотический эффект, влияние на всасывание кальция и миелинизацию нервных волокон. Кроме того, известно, что грудное молоко, содержащее 100% лактозу, оказывает защитное действие в отношении развития НЭК.

В связи с этим, вероятно, уровень лактозы в смесях должен быть несколько снижен, но до такой степени, чтобы лактоза оставалась основным углеводом, как в грудном молоке. Добавление мальтодекстрина в качестве дополнительного углевода позволяет контролировать осмоляльность смеси.

Таким образом, использование лактозы в качестве основного углевода в комбинации с мальтодекстрином представляет оптимальный вариант.

Заключение

Осмоляльность питания значительно варьирует и зависит от вида вскармливания, демонстрируя более высокие показатели в смесях и в обогащенном грудном молоке. На основании проведенного анализа публикаций убедительных данных о причинно-следственной связи между осмоляльностью питания и его непереносимостью, а также развитием НЭК не обнаружено. Все современные смеси имеют осмоляльность до 450 мОсм/кг, что является безопасным уровнем осмоляльности энтерального питания для недоношенных детей.

Конфликт интересов . Т.Е. Лаврова и М.Ф. Талызина - сотрудники ООО "Нутриция", Е.В. Грошева и В.В. Зубков подтверждают отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.

Литература

1. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. Eds. Howson C.P., Kinney M.V., Lawn J.E. World Health Organization. Geneva, 2012.

2. Twilhaar E.S., Wade R.M., de Kieviet J.F. et al. Cognitive outcomes of children born extremely or very preterm since the 1990s and associated risk factors: A meta-analysis and meta-regression // JAMA Pediatr. 2018. Vol. 172, N 4. P. 361-367.

3. Pearson F. et al. Milk osmolality: does it matter? // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed. 2013. Vol. 98. P. F166-F169.

4. Waitzberg D.L., Torrinhas R.S. Enteral feeding // Encyclopedia of food and health. 2016. P. 519-523.

5. Fenton T.R. Not all osmolality is created equal // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed. 2006. Vol. 91, N 3. P. F234.

6. Agostoni C. et al. ESPGHAN committee on nutrition: Enteral nutrient supply for preterm infant: A commentary // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Vol. 50, N 1. P. 85-91.

7. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. Recommended nutrient intake levels for stable, fully enterally fed very low birth weight infants. In: Koletzko B., Poindexter B., Uauy R., eds. Nutritional Care of Preterm Infants. Basel: Karger 2014. P. 297-299.

8. American Academy of Pediatrics: Commentary on breast-feeding and infant formulas, including proposed standards for formulas // Pediatrics. 1976. Vol. 57. P. 278-285.

9. Santulli T.V. et al. Acute necrotizing enterocolitis in infancy: a review of 64 cases // Pediatrics. 1975. Vol. 55, N 3. P. 376-387.

10. Book L.S. et al. Necrotizing enterocolitis in low-birthweight infants fed an elemental formula // J. Pediatr. 1975. 87. P . 602-605.

11. Грошева Е.В. Оптимизация нутритивной поддержки у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2013.

12. Janjindamai W. et al. Effect of fortification on the osmolality of human milk // J. Med. Assoc. Thai. 2006. Vol. 89. P. 1400-1403.

13. De Curtis M. et al. Effect of fortification on the osmolality of human milk // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed. 1999. Vol. 81. P. F141-143.

14. Kanmaz H.G. et al. Human milk fortification with differing amounts of fortifier and its association with growth and metabolic responses in preterm infants // J. Hum. Lact. 2013. Vol. 29, N 3. P. 400-405.

15. Kim J.H. et al. Growth and tolerance of preterm infants fed a new extensively hydrolyzed liquid human milk fortifier // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. Vol. 61, N 6. P. 665-671.

16. Singh P. et al. Comparison of osmolality of human milk after fortification with three different fortifiers. Current Medicine Research and Practice. 2017. Vol. 7. P. 81-83.

17. Thoene M. et al. Comparison of a powdered, acidified liquid, and non-acidified liquid human milk fortifier on clinical outcomes in premature Infants // Nutrients 2016. Vol. 8. P. 451.

18. Chan G.M. Effects of powdered human milk fortifiers on the antibacterial actions of human milk // J. Perinatol. 2003. Vol. 23. P. 620-623.

19. Erickson T., Gill G., Chan G.M. The effects of acidification on human milk"s cellular and nutritional content // J. Perinatol. 2013. Vol. 3. P. 371-373.

20. Brown J.V.E., Embleton N.D., Harding JE, McGuire W. Muiti-nutrient fortification of human milk for preterm infants // Cochrane Database Syst Rev. 2016. Is. 5. Art. N CD000343.

21. Siegel M. et al. Gastric emptying in prematures of isocaioric feedings with differing osmolalities // Pediatr. Res. 1982. Vol. 16. P. 141147.

22. Ramirez A. et al. Factors regulating gastric emptying in preterm infants // J. Pediatr. 2006. Vol. 149, N 4. P. 475-479.

23. Yigit S. et al. Breast milk fortification: Effect on gastric emptying // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2008. Vol. 21, N 11. P. 843-846.

24. Kien C.L., Ault K., McClead R.E. In vivo estimation of lactose hydrolysis in premature infants using a dual stable tracer technique // Am. J. Physiol. 1992. Vol. 263, 5 Pt 1. P. E1002-1009.

25. Auricchio S., Rubino A., Muerset G. Intestinal glycosidase activities in the human embryo, fetus, and newborn // Pediatrics. 1965. Vol. 35. P. 944-954.

27. Kien C.L., Liechty E.A., Myerberg D.Z., Mullett M.D. Dietary carbohydrate assimilation in the premature infant: Evidence for a nutritionally significant bacterial ecosystem in the colon // Am. J. Clin. Nutr. 1987. Vol. 46. N 3. P. 456-460.

28. Kien C.L., Kepner J., Grotjohn K., Ault. K, McClead R.E. Stable isotope model for estimating colonic acetate production in premature infants // Gastroenterology. 1992. Vol. 102, N 5. P. 1458-1466.

References

1. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. Eds. Howson C.P., Kinney M.V., Lawn J.E. World Health Organization. Geneva; 2012.

2. Twilhaar E.S., Wade R.M., de Kieviet J.F., et al. Cognitive outcomes of children born extremely or very preterm since the 1990s and associated risk factors: A meta-analysis and meta-regression. JAMA Pediatr. 2018; 172 (4): 361-7.

3. Pearson F., et al. Milk osmolality: does it matter? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013; 98: F166-9.

4. Waitzberg D.L., Torrinhas R.S. Enteral feeding. In: Encyclopedia of food and health. 2016: 519-23.

5. Fenton T.R. Not all osmolality is created equal. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006; 91 (3): F234.

6. Agostoni C., et al. ESPGHAN committee on nutrition: Enteral nutrient supply for preterm infant: A commentary. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 50 (1): 85-91.

8. American Academy of Pediatrics: Commentary on breast-feeding and infant formulas, including proposed standards for formulas. Pediatrics. 1976; 57: 278-85.

9. Santulli T.V., et al. Acute necrotizing enterocolitis in infancy: a review of 64 cases. Pediatrics. 1975; 55 (3): 376-87.

10. Book L.S., et al. Necrotizing enterocolitis in low-birthweight infants fed an elemental formula. J Pediatr. 1975; 87: 602-5.

11. Grosheva E.V. Optimization of nutritional supplementation in children with extremely low and very low birth weight. Abstract of Diss. Moscow; 2013. (in Russian)

12. Janjindamai W., et al. Effect of fortification on the osmolality of human milk. J Med Assoc Thai 2006; 89: 1400-3.

13. De Curtis M., et al. Effect of fortification on the osmolality of human milk. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999; 81: F141-3.

14. Kanmaz H.G., et al. Human milk fortification with differing amounts of fortifier and its association with growth and metabolic responses in preterm infants. J Hum Lact, 2013; 29 (3): 400-5.

15. Kim J.H., et al. Growth and tolerance of preterm infants fed a new extensively hydrolyzed liquid human milk fortifier. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015; 61 (6): 665-71.

16. Singh P., et al. Comparison of osmolality of human milk after fortification with three different fortifiers. Current Medicine Research and Practice. 2017; 7: 81-3.

17. Thoene M., et al. Comparison of a powdered, acidified liquid, and non-acidified liquid human milk fortifier on clinical outcomes in premature infants. Nutrients 2016; 8: 451.

18. Chan G.M. Effects of powdered human milk fortifiers on the antibacterial actions of human milk. J Perinatol. 2003; 23: 620-3.

19. Erickson T., Gill G., Chan G.M. The effects of acidification on human milk"s cellular and nutritional content. J Perinatol. 2013; 3: 371-3.

20. Brown J.V.E., Embleton N.D., Harding J.E., McGuire W. Multi-nutrient fortification of human milk for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 5: CD000343.

21. Siegel M., et al. Gastric emptying in prematures of isocaloric feedings with differing osmolalities. Pediatr Res. 1982; 16: 141-7.

22. Ramirez A., et al. Factors regulating gastric emptying in preterm infants. J Pediatr. 2006; 149 (4): 475-9.

23. Yigit S., et al. Breast milk fortification: Effect on gastric emptying. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008; 21 (11): 843-6.

24. Kien C.L., Ault K., McClead R.E. In vivo estimation of lactose hydrolysis in premature infants using a dual stable tracer technique. Am J Physiol. 1992; 263 (5 Pt 1): E1002-9.

25. Auricchio S., Rubino A., Muerset G. Intestinal glycosidase activities in the human embryo, fetus, and newborn. Pediatrics. 1965; 35: 944-54.

26. Tsang R.C., Uauy R., Koletzko B., Zlotkin S. Nutrition of the preterm infant. Scientific basis and practical application. 2nd ed. Cincinnati: Digital Educational Publishing Inc., 2005.

28. Kien C.L., Kepner J., Grotjohn K., Ault K., McClead R.E. Stable isotope model for estimating colonic acetate production in premature infants. Gastroenterology. 1992; 102 (5): 1458-66.

Как выбирать смесь?

При выборе детских смесей необходимо тщательно изучать этикетку, надпись на банке (коробке) о составе и табличку компонентов. Обращать внимание на:
Белки
Углеводы
Жиры
Осмолярность

1. Для здоровых детей самого раннего возраста лучше использовать смеси с более низким содержанием белка - в пределах 1,2-1,5 г в 100 мл жидкого продукта. Чем выше количество белка, тем больше идет нагрузка на незрелые почки ребенка, на его кишечник.

2. Важный аспект – соотношение сывороточных белков и казеина. Большое значение для малыша имеет белковый компонент заменителей грудного молока. В большинстве адаптированных смесей он представлен белками молочной сыворотки (доминирующими в женском молоке) и казеином (основным белком коровьего молока) в соотношении 60:40; 70:30; 80:20 (50:50 допустимо). Сывороточные белки должны преобладать над казеиновыми.

Сывороточные белки образуют в желудке ребенка более нежный сгусток, чем казеин, что обеспечивает более высокую степень усвоения молока. Группа адаптированных молочных смесей, в которых доминирует белок коровьего молока - казеин (его доля составляет 80%), носит название казеиновых формул.

3. Углеводный компонент смеси. Единственным источником углеводов во всех видах молока является молочный сахар - лактоза. Этот углевод содержится только в молоке и нигде более не встречается. Гидролитическое расщепление лактозы в кишечнике протекает замедленно, в связи с чем поступление лактозы не вызывает интенсивного брожения. Поступление лактозы в кишечник нормализует состав полезной кишечной микрофлоры. Поэтому в качественном продукте для кормления здоровых детей заменителем сахара должны быть не сахароза (может привести к расстройству стула, кишечным коликам), фруктоза или глюкоза, а лактоза, составляющая важнейший компонент грудного молока, и, возможно, декстринмальтоза (за счет ее дополнения производители добиваются снижения осмолярности смеси (что такое осмолярность см. в конце статьи)), добавление которой оправдано, т.к. в первом полугодии жизни детей часто имеет быть место ферментные недостаточности, в том числе и лактазная.

4. Необходимо обращать внимание на содержание в смеси жира - важнейшего источника энергии для грудного ребенка. Наиболее оптимальным является его количество в пределах 3,4-3,6 г в 100 мл восстановленной смеси. Или не менее 3,3 г и не более 6 г на 100 ккал.

Хорошо если в смеси есть DHA и ARA – влияют на иммунный ответ, отвечают за развитие сетчатки глаза и клеток мозга.

Для правильного роста и развития ребенка две важнейшие полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) - линолевая (не менее 300 мг на 100 ккал) и линоленовая, должны обязательно присутствовать в продуктах детского питания. Незаменимость линолевой кислоты была признана очень давно. Она необходима для синтеза белка мембран клеток головного мозга. В женском молоке ее содержание составляет 15%, а в заменителях молока рекомендуется не менее 10%. Важно также соотношение линолевой кислоты к линоленовой (не ниже 8,8). Полиненасыщенные жирные кислоты содержатся только в растительных жирах. Поэтому заменители грудного молока могут содержать растительное сырье или даже готовиться на его основе. Особенно часто для этого используют сою и растительные масла (подсолнечное, кукурузное, соевое, рапсовое, кокосовое, пальмовое).

5. Если в пище взрослого человека обязательно должны присутствовать 8 аминокислот, которые являются основными составными частями и структурными компонентами белковых молекул (так называемые незаменимые аминокислоты - метионин, лизин, триптофан, фенилаланин, лейцин, изолейцин, треонин и валин), то в детском возрасте к незаменимым аминокислотам добавляются еще гистидин и аргинин, так как они не синтезируются в детском организме в количествах, способных удовлетворять его потребности. Поэтому обогащение этими аминокислотами заменителей женского молока обеспечивает наилучшее соотношение аминокислот и улучшает их биологическую ценность.

Свободная аминокислота - таурин, необходимая детям первых недель и месяцев жизни для формирования органов зрения и головного мозга, добавляется в формулу многих заменителей материнского молока для улучшения их биологической ценности. Кроме того, она участвует в синтезе желчных кислот. Таурин не входит в состав белка, но присутствует в женском молоке в количестве примерно 5,0 мг на 100 мл (в смеси – обогащение таурином на уровне не менее 4,5 мг/100 мл).

6. L-карнитин (на уровне не менее 0,8 мг/ 100мл). Карнитин - это не фермент, как иногда его называют, а соединение, которое синтезируется в организме в печени и почках из двух аминокислот - лизина и метионина с участием железа и витаминов С и В6. Особенно много его в мышцах. При недостатке карнитина в организме длинноцепочечные свободные жирные кислоты не могут проникать в митохондрии и окисляться. Таким образом, карнитин нормализует жировой обмен.

Нехватка карнитина у взрослого человека встречается достаточно редко, поскольку взрослый получает его из продуктов питания - говядины, мяса кур, кролика, коровьего молока и яиц. Чаще недостаток карнитина встречается у новорожденных, особенно у недоношенных; он обусловлен либо нарушением биосинтеза карнитина, либо его «утечкой» в почках. Признаками недостатка карнитина являются приступы гипогликемии, которые проявляются сначала кратковременными периодами возбуждения центральной нервной системы, а затем ее угнетением, сопровождающимся слабостью, сонливостью, голодом, беспокойством, дрожью, потливостью - вплоть до разнообразных психических расстройств. В плазме крови повышается содержание свободных жирных кислот, происходит накопление жиров в организме и развивается мышечная слабость (миастения).

7. Для нормального роста и развития грудного ребенка продукты детского питания должны содержать комплекс минеральных элементов (макро- и микроэлементов) и витаминов. Такие макроэлементы, как кальций (не менее 50 мг на 100 ккал) и фосфор (не менее 25 мг на 100 ккал), необходимы ребенку для формирования костной ткани. Однако при избыточном содержании этих минералов в смеси они выводятся из организма младенца, давая огромную нагрузку на еще не развитые почки ребенка.

Относительно высокое содержание фосфора может привести к гиперфосфатемии и, как следствие, к гипокальцемии у детей грудного возраста. Известно также, что неусвоенный кальций образует нерастворимые соли в просвете кишечника, взаимодействуя с жирными кислотами, что ухудшает усвоение жира. При оптимальном сотношении кальция и фосфора в смеси улучшается всасывание кальция из кишечника и минерализация костной ткани, уменьшается риск развития гипокальцемии. Кроме того, оптимальное соотношение этих минералов позволяет уменьшить плотность стула и препятствует развитию запоров у детей. Поэтому важно не только достаточное количество кальция и фосфора, но и их соотношение в смеси, которое должно приближаться к их соотношению в женском грудном молоке (2,20-2,33).

8. Из 15 микроэлементов для роста и развития растущего организма наибольшее значение имеют 9: железо, йод, цинк, медь, селен, кобальт, хром, молибден и марганец. Широкое распространение у детей имеет недостаток железа, йода, цинка и селена. Нехватка этих микроэлементов приводит к катастрофическим последствиям для здоровья ребенка.

При этом существуют микроэлементы, врожденных запасов которых хватает на первые 4-6 месяцев жизни (медь, железо), и микроэлементы, содержание которых в организме новорожденных крайне незначительно (йод, цинк, селен). Последние должны пополняться постоянно. С учетом этих данных современные смеси должны содержать достаточное количество железа, цинка, йода, меди и селена.

9. Железо участвует в синтезе гемоглобина крови, обеспечивает нормальную работу иммунной системы и адекватность поведенческих характеристик. У взрослых дефицит железа связывается с повышенной реакцией на охлаждение. Справедливо ли это для грудных детей - неизвестно, но кажется вероятным.

Поскольку беременность и роды обязательно приводят организм матери к большой потере железа, его может не хватать и в грудном молоке. Поэтому для ослабленных малокровных детей лучше выбирать смеси с высоким содержанием железа (в пределах 0,8-1,2 мг в 100 мл жидкого продукта).

10. Что касается витаминов, то они все очень важны для нормального роста и развития малыша. Но особенно важно обратить внимание на содержание в заменителях женского молока витаминов D, Е, фолиевой кислоты, К, группы В. Витамин D способствует усвоению фосфора и кальция, необходим для нормального формирования костей и зубов. Витамин Е действует как антиоксидант, который защищает клеточные структуры от повреждения свободными радикалами, а красные клетки - от окислительного повреждения, поддерживает иммунную систему. При этом содержание витамина Е в смеси должно быть в определенном соотношении с уровнем линолевой кислоты (1,7). Фолиевая кислота особенно нужна детям в период быстрого роста. Она является основным участником процесса образования гемоглобина в красных клетках крови и необходима для синтеза белков.

Повышенное содержание витаминов группы В является профилактикой малокровия, дерматитов, расстройств пищеварения.

Детям с признаками рахита показаны смеси, обогащенные витамином D.

Витамин А 250-500 Международных Единиц (МЕ) на 100 ккал, витамин Д 40-100 МЕ на 100 ккал, витамин С – не менее 8 мг на 100 ккал, максимум не обозначен, витамин Е – 0,7 МЕ на 100 ккал, максимум также не обозначен.

Обязательно содержание биотина не менее 1,5 мкг на 100 ккал, холина – не менее 7 мг на 100 ккал.

11. Осмолярность смеси. ВАЖНО! Этот термин используется для обозначения насыщенности раствора смеси белками и солями. При высокой осмолярности (больше 300 мосм/л) возрастает нагрузка на незрелые почки и кишечник младенца, что может повышать риск их заболеваний в дальнейшем, а иногда и приводить к обезвоживанию. Максимальная осмолярность 290 мОсм/л.

В качестве эмульгаторов: лецитин 0,5 г на 100 мл смеси, моно- и диглицериды – 0,4 г на 100 мл смеси. Вещества регулирующие кислотность смесей: гидроокись натрия, гидрокарбонат натрия, карбонат натрия, гидроокись калия, гидрокарбонат калия, карбонат калия, гидроокись кальция, цитрат калия, цитрат натрия, молочная кислота, культуры, производящие молочную кислоту – количество этих веществ ограничено практикой производства. Антиоксиданты: концентрат смешанных токоферолов – 1 мг на 100 мл во всех видах формул, L- аскорбиловый пальмитат.

Кроме того, количество калия и натрия должно находиться в пределах не превышающих нормативы: натрий – 20-60 мг на 100 ккал, калий – 80-200 мг на 100 ккал.

Существуют еще так называемые «загрязняющие примеси» : продукт на должен содержать – остаточного количества пестицидов, гормонов, антибиотиков, фармокологически активных веществ. Продукт не должен содержать патогенных (то есть вредных для здоровья, вызывающих болезни) микроорганизмов, никаких веществ, происходящих от микроорганизмов, представляющих угрозу для здоровья, других токсических веществ в количествах, представляющих угрозу для здоровья.